생활관(게스트 하우스) 사용신청서			결재	계	팀장	관장
성별구분	남▢ 여▢			▢ 늘기쁨관
성 명	(서명 또는 날인)
연 락 처	휴대폰
서 약 사 항	청주교육대학교 생활관(게스트 하우스)을 사용함에 있어 다음 사항을 반드시 준수할 것이며, 이를 이행하지 않을 시는 차후 일체의 사용을 금지하여도 이의를 제기하지 않을 것을 서약 합니다. ▢ 게스트 하우스 내에서 음주 및 흡연 금지 ▢ 게스트 하우스 내 시설물의 파손 및 도난시 변상 ▢ 게스트 하우스 내 허가되지 않은 외부인 동행 금지
사 용 기 간	▢ 월 일 ~ 월 일 ( 박 일) ▢ 월 일 ~ 월 일 ( 박 일) ▢ 월 일 ~ 월 일 ( 박 일) ▢ 월 일 ~ 월 일 ( 박 일)

□ 개인정보보호법 제 15조에 의한 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	성명, 연락처	생활관 사용신청	사용기간

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□ 예 □ 아니요

상기 본인은 20  년도 생활관(게스트 하우스)을 사용하고자 사용신청서를 제출합니다.

20  년      월      일

청주교육대학교 학생생활관장   귀하