	청주교육대학교 발전기금 약정서	“배움과 나눔, 실천을 통해 성장하는 교육공동체”

※해당□에 체크(√)하세요

기부자인적사항	성명(기관명) □ 익명희망	(대표자 : )		주민등록번호 (사업자번호)		관리번호
	본교와의 관계	□ 동문(재학생, 졸업생)	학과명 : 입학년도 :
		□ 학부모	학생성명: 학과명 : 입학년도 :
		□ 교직원	근무부서 : 직위 :
		□ 기 타	□ 단체 / 기업 □ 후원의 집 □ 기타( )
	직장정보	직장명 : 부서 : 직위 ;
	연락처	주소(자택/직장) :
		전화(자택) : (직장) :
		휴대전화 : E-mail :
약정내용	약정금액	일금 원 (\ )
	납부기간	□ 일시납
		□ 분납(기간: 년 월부터 년 월까지 총: 회, 월 원납부)
	기금용도	☐ 학교에 위임 ☐ 장학 ☐ 학술 ☐ 내리사랑 ☐기 타 ( )
	납부방법	☐ 무통장입금 (예금주 : 청주교육대학교 발전기금재단) [청솔] 국민 701401-01-476034, 농협: 301-0195-0215-51 [내리사랑장학금] 농협 301-0195-0234-11
		☐ 자동이체(CMS) 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : 자동이체일자 ☐ 10일 ☐ 17일 ☐ 25일
		※ 자동이체(CMS)란 기부자 동의 하에 청주교육대학교발전기금재단에서 출금해가는 방식입니다
		☐ 교직원 급여 공제

개인정보 수집․이용․제공 동의 (필히 체크)	개인정보보호법 제15조 및 제24조에 따라 기부자의 동의를 받은 후 약정 업무를 진행하고 있습니다. - 수집 및 이용목적: 약정신청(CMS 출금이체를 통한 요금 수납 등), 기부금 영수증 발급, 기부자 관리 및 예우 - 수집항목: 기부자 인적사항, 약정 내용 항목 - 보유 및 이용기간: 준영구 ※ 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 세액공제를 위한 기부금 영수증 발급과 후원자 서비스 대상에서 제외될 수 있습니다. ※ 기부금영수증 발급명세 작성 및 연말정산용 기부금 영수증 발급을 목적으로 소득세법 및 법인세법에 따라 주민등록번호가 수집 이용되고 있습니다. (동의함 □, 동의하지 않음 □)

개인정보 제3자 제공 동의 (CMS 자동이체 신청자에 한함)	- 제공받는 자 : 금융결제원 - 이용목적 : CMS 자동이체 서비스 제공 및 출금 동의 확인 - 제공항목 : 성명, 은행명, 계좌번호, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호 - 보유이용기간 : 츤 자동이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 . ※ 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 CMS 자동이체 신청에 어려움이 있을 수 있습니다. (동의함 □, 동의하지 않음 □)

위와 같이 청주교육대학교 발전을 위한 기금으로 기부(약정)합니다.

20   년    월    일

약정인 :             (서명)